Dem-187 / Bord 2 - Nederste hylde

På præparatet er der foretaget dissektioner i forskellige områder. Dissektionerne illustrerer
1. Fremgangsmåden ved en radikal maxilresektion
2. Oplukning til kæbeleddet
3. Fremgangsmåden ved en radikal halsglandeldissektion
4. Fremgangsmåden ved en mammaresektion med kirtelrømning i axillen
5. Suboccipitalpunktur
6. Rygmuskler (= musculi dorsi, stratum secundum).

Ad 1., radikal maxilresektion:
Maligne tumorer i sinus maxillaris behandles ofte operativt med en radikal maxilresektion, fordi de nære relationer mellem sinus maxillaris og sibenscellerne og orbita muliggør invasiv tumorvækst, uden at det giver sig til kende med kliniske symptomer.
Ved en radikal maxilresektion fjernes maxilla, sibensceller, forfladen af corpus ossis sphenoidalis og indholdet i orbita. Under operationen er det vigtigt, at sinus maxillaris ikke åbnes, og at sibenscellerne fjernes i et stykke, for at undgå spredning af tumor.
Snitføringen gennem cutis er markeret med en grøn tråd. Øjelågene er syet sammen i forvejen. Læg mærke til, at huden bevares på palpebrae for at lette rekonstruktionen af orbita, f.eks. med protetisk behandling. "Trappen" under næseroden er lavet for at mindske den postoperative ar-kontraktion og sikrer desuden, at lappen kan lægges rigtigt på plads igen. Snittet fra læben føres igennem til bunden i sulcus alveolo-labialis, således at m. orbicularis oris og m. buccinator klappes med ud. Den øvrige mimiske muskulatur overskæres, idet lappen klappes til side.
Processus frontalis maxillae skæres over med en mejsel svarende til den gule tråd (lidt skjult under huden, lige under den mediale øjenkrog).
Der laves hul helt bagtil gennem den hårde gane til næsehulen, lige lateralt for septum nasi. Igennem hullet føres en savklinge, der trækkes ud gennem nares og den hårde gane gennemskæres (markeret med sort og hvid tråd). Med en kniv adskilles den hårde og bløde gane, således at den bløde gane efterlades intakt.
Den forreste del af m. masseter frilægges (sort mærke, lidt at musklen er fjernet af hensyn til udsynet), og arcus zygomaticus gennemsaves (markeret med rød og sort tråd).
Dernæst dissekeres indholdet i orbita ud fra oven og nedefter, idet musklerne overskæres nær udspringet. En sav føres fra fossa infratemporalis gennem fissura orbitalis inferior ind i orbita og orbitas lateralvæg gennemskæres (markeret med gul og hvid tråd).
Nu mangler kun adskillelsen af sibenscellerne fra lamina cribosa. Det gøres med mejsel under stor forsigtighed for ikke at lædere strukturer i fossa cranii anterior. Når maxillen er fjernet, sluttes der af med at bortmejsle forvæggen i sinus phenoidalis. Alle snitflader inclusive de dybe knogleflader, dækkes med hudtransplantater og hulrummet tamponeres ud.
Indenfor de næste 14 dage, tages der primære aftryk for protetisk behandling. Forløber der længere tid, opstår der ofte kontrakturer, som besværliggør den protetiske rekonstruktion.
Foruden de i teksten nævnte markeringer ses også:
senen af m. obliquus oculi sup. (blå ring)
ramus frontalis (hvid ring)
n. supraorbitalis (sort ring)
gl. lacrimalis (blåt mærke)
m. orbicularis oculi (blåt og rødt mærke)
m. levator labii sup., alaeque nasi (rødt mærke)
m. levator labii sup. (2 røde mærker)
m. levator anguli oris (gult mærke)
m. zygomaticus major major major (udspring) (gråt mærke)
v. facialis (gul ring)
a. facialis (rød og hvid ring)
plexus infraorbitalis (blå ringe)
a. infraorbitalis (røde ringe)
grene fra n. facialis (orange ringe)

ad 2., oplukning til kæbeleddet.
Snitføringen kan variere lidt, men i dette tilfælde er der lagt et s-formet snit gennem cutis lige foran øret. Gennem åbningen dissekeres forsigtigt i dybden langs ørets bruskede del og gl. parotidea (rødt mærke). Snittet ligger bagved a. temporalis superficialis (rød ring), og denne bliver sammen med v. temporalis superficialis (blå ring) og n. auriculotemporalis (grøn ring) skubbet fremad. På denne måde blotlægges efterhånden kæbeleddet. Caput mandibulae er markeret med (grønt mærke), bageste del af arcus zygomaticus med (sort mærke) og placeringen af discus articularis med (blank tråd).
Endvidere ses:
lymfenodi parotidei (brunt mærke)
rami orbitales fra n. facialis (blå ringe)

ad 3., radikal halsglandeldissektion.
Denne operation udføres ved mistanke om eller konstatering af tumormetastasering med halsens lymfeknuder. Snitføringen, der er markeret med (grøn tråd) kan variere en del. I dette tilfælde er incisionen T-formet med det horisontale snit langs basis mandibulae og spidsen ved clavicula. For at undgå læsion af carotiderne, læges det vertikale snit så vidt muligt over m. sternocleidomastoideus.
Hudlapperne løsnes, så forkanten af m. trapezius, clavicula, de infrahyoide muskler og underkanten af basis mandibulae blotlægges. Derefter overskæres m. sternocleidomastoideus (klappet til side og markeret med 3 grønne mærker) ved clavicula, idet man passer på ikke at læsere v. subclavia og ductus thoracicus (respektive ductus lymphaticus dxt.) ved indmundingen i angulus venosus. M. sternocleidomastoideus løsnes på den dybe side ved skarp dissektion og klappes opad, således at bunden af dissektionen kommer til at udgøres af spatium lateropharyngeum og mm. scaleni med plexus cervicalis. På præparatet ses n. vagus (gul ring), a. carotis communis (stor rød ring), n. phrenicus (brun ring), plexus cervicalis (hvide ringe), ansa hypoglossi (lysegrønne ringe), truncus sympathicus (sort ring), m. scalenus ant. (blåt mærke), m. scalenus medius (2 blå mærker) og m. scalenus post. (blåt og gråt mærke).
Af de blotlagte strukturer fjernes:
alle vener på halsen efter underbinding cranielt med tilhørende lymfeknuder.
alle lymfeknuder på halsen. Herunder skal der især tages hensyn til n. accessorius i regio cervicalis lateralis. Ved den radikale dissektion fjerner man dog ofte både n. accessorius og de superficielle grene fra plexus cervicalis.
ansa hypoglossi (bevares kun ved partiel halsglandeldissektion).
m. sternocleidomastoideus og m. omohyoideus.
alle lymfenodi submandibulares sammen med v. og a. facialis og gl. submandibularis' overfladiske del.
indholdet mellem de to venter ant. m. digastrici, inclusive lymfenodi submentales.
Markeringer, der ikke er nævnt i teksten:
lymfenodi cervicales profundi (grønne mærker)
gl. submandibularis (grønt og hvidt mærke)
m. digastricus, venter and. (orange mærke)
m. sternohyoideus (rødt og blåt mærke)
gl. thyreoidea (2 sorte mærker)
m. sternothyroideus (gråt mærke)
n. laryngeus sup., ramus int. (grøn og rød ring)
n. laryngeus sup., ramus ext. (2 røde ringe)
plexus cervicalis (hvide ringe)
m. levator scapulae (gult og blåt mærke)
m. splenius capitis (2 gule mærker)
a. thyreoidea sup. (gul og orange ring)

ad 4., fremgangsmåden ved en mammaresektion med samtidig fjernelse af lymfeknuderne i axillen:
En operation af denne art foretages, når der er konstateret cancer i mamma. Operationens udstrækning bestemmes af tumors størrelse og type. Er der tale om en ondartet, epitelial tumor, der metastaserer via lymfebanerne, kan operationen dog blive ret omfattende, fordi det da er nødvendigt at fjerne alle lymfeknuder med tilknytning til det tumorramte bryst. Mamma dræneres af superficielle og profunde lymfekar.
De superficielle lymfekar repræsenterer hovedruten og opstår omkring papilla mammae fra et subareolært plexus; dette plexus modtager lymfen fra store dele af kirtelvævet, hvorfra lymfekarrene stråler radiært op mod papillen langs med mælkegangene. Ligeledes tømmer en del af lymfekarrene fra huden omkring areola sig også i det subareolære plexus. De superficielle lymfekar løber lateralt til axillens lymfeknuder. Enkelte løber dog også medialt og anastomoserer med modsidige. Derudover er der anastomoser med lymfekar i thorax og på forreste bugvæg. Igennem de sidste kan metastaser brede sig til de dybe lymfekar i peritoneum og på den måde nå leveren.
De profunde lymfekar opstår fra et plexus, der ligger på og i mammas bundfascie og som modtager lymfen fra den dybe del af kirtelvævet. Lymfekarrene tømmer sig i de axillære lymfeknuder, men enkelte ender dog også i de supraclaviculære knuder.
Det første mål for operation er fjernelse af det tumorramte bryst samt underliggende muskler og fascier, i hvilke der findes invasiv vækst eller metastaser. Derefter fjernes alle de førnævnte lymfeknuder.
Snitfladen (omgivet af grøn tråd) strækker sig fra overkanten af m. pectoralis major (markeret med blåt og grønt mærke, snitfladen er omgivet med blank tråd) ned over den øverste del af m. rectus abdominis (altså lidt længere end vist på præparatet). Ved "dissektion" fjernes følgende strukturer:
huden over tumor, bryst og lidt af bugvæggen
alt mammavæv
m. pectoralis major (blåt og grønt mærke, snitfladen omgivet af blank tråd)
m. pectoralis minor (grønt og orange mærke)
øverste del af fascien over m. rectus abdominis
alle kar i mamma og axil med undtagelse af a. og v. axillaris, v. cephalica og a. subscapularis
alle lymfeknuder med omgivende fedt og bindevæv
For at lette oversigten og for at få hud nok til at dække defekten, undermineres følgende område
lateralt: til forkanten af m. latissimus dorsi og til og med tilhæftningen af m. pectoralis major
opadtil: til clavicula
medialt: 1-2 cm over midtlinien
nedadtil: 6-8 cm ned over m. rectus abdominis
Markeringer:
m. pectoralis major (rest) (blåt og grønt mærke)
m. pectoralis minor (rest) (grønt og orange mærke)
m. serratus ant. (hvide mærker)
mm. intercostales externi (grå og sorte mærker)
mm. intercostales interni (gule og sorte mærker)
a. axillaris (stor rød ring)
v. axillaris (blå ring)
nervegren til armen (sort ring)
a. thoracica lateralis (lille rød ring)
lymfeknuder i axillen (fjernes ved mammaresektion) (grønne mærker)

ad 5., suboccipitalpunktur:
Suboccipitalpunktur eller cisternepunktur foretages med patienten siddende eller i skråleje. Hovedet holdes lige eller foroverbøjet, støttet af en hjælper. Punkturen foretages ved i første omgang at søge knoglekontakt på os occipitale over foramen magnum og derefter at søge nedad mod foramen. Indstikkets dybde varierer almindeligvis mellem 4 og 6 cm og kanylen passerer undervejs:
m. trapezius (sort mærke)
m. splenius capitis (gult mærke)
m. semispinalis capitis (blåt mærke)
m. rectus capitis post. major (hvidt mærke)
m. rectus capitis post. minor (2 hvide mærker)
membrana atlantooccipitale (hvid trådramme)
dura mater
arachnoidea
Endvidere ses:
m. sternocleidomastoideus, klappet til side (orange mærke)
venter occipitalis (gråt mærke)
n. occipitalis major (blå ring)
n. occipitalis minor (sort ring)
a. occipitalis (rød ring)

ad 6., rygmuskler:
m. trapezius er fjernet og følgende strukturer dissekeret og markeret:
m. supraspinatus (rødt og sort mærke)
m. levator scapulae (hvidt mærke)
fascia infraspinata (2 røde mærker)
m. infraspinatus (sort mærke, 2 steder)
m. rhomboideus major (2 sorte mærker)
m. deltoideus (2 gule mærker)
m. triceps brachii (2 orange mærker)
m. teres minor (blåt mærke)
m. teres major (2 blå mærker)
m. latissimus dorsi (2 grønne mærker)

Placering

Bord 2