• BLODLEGEMEDANNELSE (Gml)

    Manuskript nr. 365+366 / dias 38
    Bearbejdet af
    Henrik Løvschall og Erik Christophersen
    Anatomisk afsnit
    Århus Tandlægeskole
    Århus Universitet

  • Spørgsmål

    Her er en oversigt over de områder og organer, der danner blodlegemer. Fig. 1 viser et foster i treblærestadiet. Her foregår dannelsen af blodlegemer i væggen af blommesækken i den primære mesoderm.
    Spm: Hvad viser fig. 2?

  • Spørgsmål

    Spm: Hvad viser fig. 2?
    Den viser, at blodlegemedannelsen hos et lidt ældre foster foregår diffust i fosterkroppens mesenchym.
    Spm: Hvad viser fig. 3?

  • Spørgsmål

    Spm: Hvad viser fig. 3?
    Fig. 3 viser, at milt og lever overtager dannelsen af blodlegemer, før der findes knoglemarv. Fig. 4 viser at blodlegemedannelsen efterhånden koncentreres til den røde knoglemarv. Inden for den midterste sorte ring er tegnet repræsentanter for de forskellige blodlegemer. De sorte pile fra 1 til 4 markerer, at de organer, vi har nævnt, danner alle slags blodlegemer. På figuren af det voksne menneske til venstre viser den blå pil, at lymfocyter dannes i lymfatiske organer, bl. a. milten. Den allerførste blodlegemedannelse som vist på fig. 1 i blommesækken sker i de såkaldte blodøer. Det vil sige grupper af celler, hvor de perifere celler i gruppen slår sig sammen og danner karvæg, mens de centrale celler danner de første blodlegemer. På samme måde foregår blodlegemedannelsen, der er vist på fig. 2, hvor den sker diffust i fosterkroppen.

  • Erythropoiesen

    Hæmopoiesen omfatter erythropoiese, der beskriver udviklingen af røde blodlegemer og leukopoiese, der beskriver udviklingen af hvide. Vi begynder med erythropoiesen. Stamcellen er hæmocytoblasten i den røde knoglemarv. Cytoplasma i hæmocytoblasten er basofilt. Kernen har en ret fin kromatinstruktur og er udstyret med to eller flere tydelige nucleoli. Her er tre.

  • Proerythroblast

    Her er næste stadium på vej mod et rødt blodlegeme. Det er en proerythroblast. Den ligner i høj grad hæmocytoblasten.

  • Den basofile erythroblast

    Næste stadium er mere karakteristisk. Det er den basofile erythroblast. Cytoplasmaet er tydeligt basofilt. Kromatinnettet groft og mørkt, og nucleoli er vanskelige at skelne.

  • Den polykrome erythroblast

    Den polykrome erythroblast er mindre end den basofile. Den farves både af sure og basiske farvestoffer. Kernen er mindre og meget tæt, og nucleoli kan ikke skelnes. Der er dannet hæmoglobin i cytoplasma. I stedet for polykrome kan man også kalde den polykromatofil.

  • Spørgsmål

    Den eosinofile erythroblast er næste trin.
    Spm: Hvad er karakteristisk?

  • Spørgsmål

    Spm: Hvad er karakteristisk?

    Cellen er mindre, og cytoplasma er rødt. Nu farves det kun med sure farvestoffer. Kernen er meget kompakt. Eosinofil erythroblast er den almindelige betegnelse, men udtrykket acidofil kan også bruges.

  • Reticulocyt

    Her er en reticulocyt. Den mangler kerne. Den minder meget om en moden erythrocyt, men har et basofilt net i et surt cytoplasma. Reticulocyter ses i meget beskedent antal i det perifere blod.

  • Oversigt over erythropoiesen

    Her er en samlet oversigt over erythropoiesen. Det mest karakteristiske træk i denne udviklingsrække er følgende:
    1) cellerne bliver mindre
    2) basofilien, der er udpræget i unge celler, aftager under udviklingen. Man kan sige, at jo ældre cellerne bliver, jo surere. Når hæmoglobindannelsen tiltager under udviklingen, farves cytoplasma med sure farve stoffer. Det er eosinofilt.
    3) kernen bliver mindre og samtidig tættere, og til sidst udstødes den. Endelig kan tilføjes som en detalje, at nucleoli forsvinder.

  • Granulopoiesen

    Vi går over til leukopoiesen og begynder med den del, der hedder granulopoiesen. Det er den, der beskriver udviklingen af granulocyter. Stamcellen er igen en hæmocytoblast.

  • Promyelocyten

    Første stadium er promyelocyten. Her optræder spredte granula i cytoplasma. Det er det, man skal huske i første omgang. Ved at sammenligne de to celler kan man let finde andre forskelle. Kernen er f. eks. blevet oval eller nyreformet.

  • Myelocyten

    Derefter følger myelocyten. Her optræder de helt specielle granula. Det vil sige, vi på dette tidspunkt kan begynde at adskille neutrofile, eosinofile og basofile.

  • Metamyelocyten

    Metamyelocyten er næste stadium. Mængden af granula tiltager. Kernen er blevet endnu slankere og tættere.

  • Granulocyt

    Granulocyten er slutstadiet. Den udvikling, vi har beskrevet, er mest karakteristisk for den neutrofile granulocyt, men forløber i princippet på samme måde for de andre. Hovedtrækkene af det der sker er:
    1) cellerne bliver mindre,
    2) kernen bliver mindre, tættere og til sidst laptelt,
    3) cytoplasma bliver mere og mere eosinofilt, og
    4) der optræder granulat Det sidste er umådelig vigtigt og karakteristisk. Endelig kan tilføjes, at nucleoli forsvinder og er for svundet i myelocyter.
    (fortsættes)

  • Granulocyt

    Erythropoiese og leukopoiese ligner hinanden på en række af disse punkter. I begge tilfælde bliver cellerne mindre. Kernen bliver mindre, tættere, og i erythrocyter vil den til sidst forsvinde, mens den i granulocyter bliver lapdelt. Jo ældre cellerne bliver, jo surere. Der optræder specifikke “granula” i begge typer. I erythrocyterne er det hæmoglobin og i granulocyterne er det særlige granula.

  • Leukopoiesen

    Leukopoiesen omfatter foruden granulopoiesen tillige lymfopoiesen. Stamcellen for lymfocyten er hæmocytoblasten. Det gælder de lymfocyter, der danner i knoglemarven. Herfra udvikles lymfoblasten, der ses til venstre, og det tilsvarende forstadium for en monocyt, der ses til højre.

  • Spørgsmål

    Udviklingen af lymfocyter og monocyter følger stort set de samme principper som beskrevet for granulocyterne bortset fra, naturligvis, at der ikke optræder granula i cytoplasma. Hæmocytoblasten opfattes altså som den fælles stamcelle for samtlige blodlegemer. Denne opfattelse er meget enkel, og den holder vi os foreløbig til. Det kan tilføjes, at lymfocyter kan stamme fra hæmocytoblaster eller fra hæmocytoblastlignende celler, der er direkte efterkommere efter primitive reticulumceller. Det gælder især de lymfocyter, der dannes i lymfeknuder.

    Spm: Hvilken form for blodlegemedannelse er vist her?

  • Spørgsmål

    Spm: Hvilken form for blodlegemedannelse er vist her?
    Det er erythropoiese. Nævn cellerne fra øverste højre til nederste venstre hjørne. Øverst en hæmocytoblast, derefter fire celler, der hedder erythroblast. Den første efter hæmocytoblasten er pro erythroblast, så kommer basofil, polykrom og eosinofil. Det er den sidste af cellerne, der har kerne. Så følger reticulocyt og erythrocyt. Vi rekapitulerer udviklingsprincipperne: Cellen bliver mindre, kernen bliver mindre, tættere for til sidst at forsvinde. Cytoplasma bliver surere på grund af voksende hæmoglobinindhold. I det følgende rekapitulerer vi hovedtrækkene.

  • Spørgsmål

    Spm: Hvilken form for blodlegemedannelse er vist her?

  • Spørgsmål

    Spm: Hvilken form for blodlegemedannelse er vist her?
    Det er erythropoiese.
    Spm: Nævn cellerne fra øverste højre til nederste venstre hjørne?

  • Spørgsmål

    Spm: Nævn cellerne fra øverste højre til nederste venstre hjørne?
    Øverst en hæmocytoblast, derefter fire celler, der hedder erythroblast. Den første efter hæmocytoblasten er proerythroblast, så kommer basofil, polykrom og eosinofil. Det er den sidste af cellerne, der har kerne. Så følger reticulocyt og erythrocyt.
    Vi rekapitulerer udviklingsprincipperne: Cellen bliver mindre, kernen bliver mindre, tættere for til sidst at forsvinde. Cytoplasma bliver surere på grund af voksende hæmoglobinindhold.

  • Spørgsmål

    Spm: Hvilken del af leukopoiesen er føjes til?

  • Spørgsmål

    Spm: Hvilken del af leukopoiesen er føjes til?
    Det er granulopoiesen. Nævn cellerne og det karakteristiske for udviklingen. Hæmocytoblast, så kommer tre udgaver af myelocyten, nemlig promyelocyt, den egentlige myelocyt, metamyelocyt, der er den næstsidste og så leukocyten. Cellen bliver mindre. Kernen bliver mindre. Den bliver tættere og lapdelt. Cytoplasma bliver surere og der kommer granula.

  • Spørgsmål

    Her er føjet udviklingen af endnu en celle til.

    Spm: Hvilken?

  • Spørgsmål

    Her er føjet udviklingen af endnu en celle til.

    Spm: Hvilken?
    Det er monocyten. Det kan ikke være en lymfocyt med den nyreformede kerne.

  • Lymfoblast

    Men her er lymfocyten føjet på. Mellemstadiet er en lymfoblast.

  • Spørgsmål

    Megakaryocytens oprindelse er formodentlig den samme som blodlegemernes, altså hæmocytoblasten er stamcelle. Læg mærke til den store uregelmæssige kerne.
    Spm: Hvorfor skal megakaryocyten nævnes her?

  • Spørgsmål

    Spm: Hvorfor skal megakaryocyten nævnes her?
    Fordi den danner blodplader. De afsnøres fra dens cytoplasma.

  • Hos voksne findes der knoglemarv i de knogler, der dækkes af det kostume

    Vi har især interesseret os for den del af blodlegemedannelsen, der foregår i den røde knoglemarv, altså i det myeloide væv. Udtrykket myelopoiese hentyder til, at blodlegemerne dannes i knoglemarv. Hos voksne findes der knoglemarv i de knogler, der dækkes af det kostume, denne person er iført. Ansigtet burde nok være dækket endnu mere. Pointen er, at det er kun de proksimale ender af lårben og overarmsben, der i ekstremiteterne indeholder rød knoglemarv.
    (fortsættes)

  • Hos voksne findes der knoglemarv i de knogler, der dækkes af det kostume

    Det vil derfor være en umulig tanke at tage prøve af rød knoglemarv længere perifert end de områder, der er dækket på personen her. Hos børn er det en anden sag. Der er der rød knoglemarv overalt. Det vil altså sige, at man kunne illustrere det ved en kravledragt. De steder, hvor den røde knoglemarv forsvinder hos den voksne, bliver til gul knoglemarv. Normalt forbliver den gul, men hvis der er stillet stærke krav til produktion af blodlegemer, kan den gule knoglemarv igen om dannes til rød og dermed inddrages i produktionen.

  • Spørgsmål

    Spm: Hvad omfatter reticulært væv?
    Spm: Hvad er grundelementet i såvel myeloidt som lymfatisk væv?

  • Spørgsmål

    Spm: Hvad omfatter reticulært væv?
    Det omfatter myeloidt væv, det vil sige rød knoglemarv, og lymfatisk væv, der findes i de lymfatiske organer som milt og lymfeknuder.

    Spm: Hvad er grundelementet i såvel myeloidt som lymfatisk væv?
    Det er reticulumceller med reticulintrade og frie celler. Her ses stilladset eller stromaet i rød knoglemarv, det vil sige reticulumceller, (RC), der anastomoserer og reticulintråde, (RT).

  • Spørgsmål

    I maskerne af dette dobbeltnet ligger de frie celler. Nogle af reticulumcellerne er primitive, andre er fagocyterende. De primitive kan omdannes til alle slags blodlegemer via hæmocytoblasten, mens de fagocyterende må betragtes som fixe makrofager, der kun kan omdannes til frie makrofager, idet de river sig løs. Det myeloide væv indeholder mange sinusoider. Her er vist et par stykker. Det er de røde figurer. Sinusoider udmærker sig ved i væggen at have makrofager. En enkelt ses ved (L). I rød knoglemarv vil der være fedtceller men i meget begrænset mængde. (F) er en fedtcelle. Det er bekvemt, at sinusoiderne ligger i så nær relation til dannelsesstedet for blodlegemer. Det betyder, at de nydannede blodlegemer hurtigt kan komme over i blodbanen.
    Spm: Er det muligt at afgøre, om f. eks. den reticulumcelle (RC), er fagocyterende eller primitiv?

  • Spørgsmål

    Spm: Er det muligt at afgøre, om f. eks. den reticulumcelle RC, er fagocyterende eller primitiv?
    Det er ikke muligt på denne tegning at afgøre det. For at afgøre det, må man afsløre dens fagocyterende egenskaber, og det gøres ved at indsprøjte et farvestof, som de fagocyterende celler kan optage.

  • Spørgsmål

    Spm: Hvad hedder denne form for farvning?
    Det er vitalfarvning, idet man sprøjter farvestoffet ind på levende dyr eller mennesker.

  • De frie celler

    Dette og de følgende billeder viser de frie celler. Hovedformålet er at slå fast, at de frie celler omfatter alle mulige forstadier til røde og hvide blodlegemer. Endvidere er der en række færdige røde og hvide blodlegemer, der er parat til at gå over i blodbanen. Hertil kommer megakaryocyten og flere andre. Vi har stadig grundtegningen med reticulumceller, (RC), reticulintråde, (RT), samt sinusoider med makrofager i væggen ved (L) og enkelte fedtceller. De frie celler, der er vist her, hører til granulocytserien.

  • Monocytserien

    Nu er monocytserien kommet til. Det er cellerne, der ses øverst til højre i billedet. Granulocytserien er stadig med.

  • Lymfocytserien

    Nu er lymfocytserien kommet til. Det er de celler, der har et klart lyseblåt cytoplasma og tætte kerner.

  • Erythrocytserien

    Nu kommer erythrocytserien til. En hel del røde blodlegemer, der må være færdigudviklede, er gået ind i sinusoiderne og dermed over i karsystemet. Virvaret er næsten komplet.

  • Megakaryocyten

    Først nu viser vi megakaryocyten. Der er en opadtil og en nedadtil lidt over (RC). Den er let kendelig på størrelsen og den store uregelmæssige kerne. De sidste billeder skal altså blot understrege, at myeloidt væv består af et stillads eller stroma af reticulumceller og reticulintråde med sinusoider imellem. Stilladset bærer et virvar af umodne og modne hvide og røde blodlegemer.

  • Spørgsmål

    Her vises en vigtig prøve, der anvendes når man skal undersøge rød knoglemarv.
    Spm: Hvad hedder prøven?

  • Spørgsmål

    Spm: Hvad hedder prøven?
    Sternalpunktur. Man foretager indstikket på corpus sterni ud for anden eller tredie intercostalrum lidt lateralt for midtlinien. Man anvender en sprøjte som vist til højre i billedet. Sprøjten er forsynet med en kraftig kanyle, (K), og en stopklods, (S). Stopklodsen skal sikre, at man ikke går for dybt ind i sternum, og hvad der er endnu værre, perforerer til brysthulen. Man suger ½-1 ml marvsubstans ud. De skal huske betegnelsen sternalpunktur, og at man derigennem skaffer sig en prøve rød knoglemarv.

  • Crista iliaca

    Undertiden benytter man crista iliaca i stedet for sternum. Crista iliaca øverst på hoftebenet indeholder rød knogle marv også hos den voksne. Man foretager indstikket 1-2 cm bag spina iliaca anterior, altså den forreste ende af hoftebenskammen.

  • Punktur af processus spinosus

    En tredie mulighed er punktur af processus spinosus på en lændehvirvel.

  • Tibiapunktur

    Hos børn kan man tage knoglemarv fra skinnebenet ved en tibiapunktur som vist her. Denne metode er helt uanvendelig hos voksne. Enhver punktur skal udføres med forsigtighed. Det gælder også tibiapunkturen. Det vil være meget uheldigt, hvis man rammer en af epifyseskiverne. Det ville kompromitere længdevæksten af knoglen.

  • Spørgsmål

    Knoglemarvspunktatet, det vil sige den udtagne marv, er en tykflydende væske. Man fordeler punktatet som vist her.
    Spm: Hvilken slags præparat får vi ved at bruge den metode, der vises til venstre ved (A1) og (A2)?

  • Spørgsmål

    Spm: Hvilken slags præparat får vi ved at bruge den metode, der vises til venstre ved (A1) og (A2)?
    Det er et udstrygningspræparat. Man fremstiller det på samme måde som udstrygningspræparat af blod.
    Spm: Kan udstrygningspræparatet af knoglemarv bruges til differentialtælling?

  • Spørgsmål

    Spm: Kan udstrygningspræparatet af knoglemarv bruges til differentialtælling?
    Ja! Man tæller de fire celler efter samme princip som man tæller hvide blodlegemer.
    Spm: Hvad er et myelogram?

  • Spørgsmål

    Spm: Hvad er et myelogram?
    Man angiver resultatet af tællingen, altså differentialtællingen af knoglemarv, i et myelogram. Det giver oplysning om det relative mængdeforhold af de forskellige frie celler. Til højre på billedet ser man, hvad der gøres ved resten af punktatet. Man fikserer det som en almindelig biopsi. Ved biopsi forstås en vævsprøve udtaget af den levende organisme. Man kan f. eks. tage en biopsi af gingiva, hvilket betyder, at man skærer et lille stykke gingiva ud. Knoglemarvspunktatet sprøjter man ned i et glas med fikseringsvæske. Senere bliver det skåret som et almindeligt histologisk præparat.

  • Miltpunktur

    Ved omfattende blodundersøgelser kan det være af interesse at foretage en miltpunktur. Detaljer skal ikke kendes. De skal blot vide, at miltpunktur kan foretages. Det sker selvfølgelig i venstre side.

  • Leverpunktur

    Leverpunktur udføres undertiden. Her foretager man naturligvis indstikket i højre side. Punktur af disse organer har givet mange oplysninger om, hvorledes forskellige patologiske processer ændrer organerne under sygdom.